Tesselaar Tandzorg, Tandartsenprakijk in Schagen

INSCHRIJFFORMULIER

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Uw inschrijving is pas definitief als u ook daadwerkelijk in de praktijk bent geweest voor een eerste bezoek. Wij vragen u een legitimatiebewijs mee te nemen naar de eerste afspraak.

  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Beveiligingscode

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.