Inschrijfformulier – Tesselaar Tandzorg

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboorteplaats

Geboortedatum*

Geslacht

Man

Vrouw

X

Beroep

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats*

Mobiel Nummer*

Vul als volgt in: 0123456789.

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres*

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Algemene voorwaarden, betalingsvoorwaarden, privacy statement en klachtenregeling*

Ik ga akoord

De algemene voorwaarden, betalingsvoorwaarden, privacy statement en Klachtenregeling maken een onlosmakelijk onderdeel uit van de behandelingsovereenkomst(en) tussen de mondzorg verlenende zorgaanbieder, daaronder begrepen diens werknemers, en de patiënt. Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden, betalingsvoorwaarden, privacy statement en Klachtenregeling. Klik hier voor de betreffende documenten 'algemene-voorwaarden', 'betalingsvoorwaarden', 'privacystatement', 'klachten'.

CAPTCHA

Maandag:	8:00 tot- 12:00 13:00 tot- 17:00
Dinsdag:	8:00 tot- 12:00 13:00 tot- 17.00
Woensdag:	8:00 tot- 12:00 13:00 tot- 17:00
Donderdag:	8:00 tot- 12:00 13:00 tot- 17:00
Vrijdag:	8:00 tot- 12:00 13:00 tot- 20:00